O que são varizes?

As veias varicosas são uma alteração patológica e irreversível nas paredes das veias periféricas com incompetência do aparelho valvar e comprometimento do fluxo sanguíneo. Veias de vários locais estão sujeitas à transformação varicosa, mas na maioria das vezes os vasos da rede venosa superficial das pernas são afetados, portanto, as veias varicosas geralmente significam doenças das veias das extremidades inferiores.

Como aparecem as varizes?

Nas varizes, apenas os vasos venosos superficiais periféricos sofrem transformação patológica - isso se deve às características estruturais das paredes e à fisiologia do fluxo sanguíneo das extremidades. São esses momentos patogenéticos que são decisivos. Todos os outros fatores predisponentes afetam todo o sistema vascular, mas não levam a alterações características nas veias centrais e artérias de qualquer calibre.

Consideremos a patogênese das veias varicosas:

1. Inflamação asséptica. Começa no endotélio das veias e posteriormente se espalha por toda a espessura do vaso. O mecanismo desencadeante, na maioria dos casos, é uma desaceleração do fluxo sanguíneo; há um agrupamento parietal de elementos celulares do sangue com rolamento de leucócitos - agrupamento e “rolamento” de leucócitos ao longo da superfície do endotélio. Com o tempo, há tendência de adesão, o que provoca a liberação de mediadores inflamatórios. Nesta fase ainda não existem alterações externas.
2. Remodelação das paredes de veias e válvulas superficiais. Leva a mudanças na densidade e elasticidade. Isto é facilitado pela inflamação asséptica, defeitos geneticamente determinados nas proteínas do tecido conjuntivo, microdanos mecânicos ao endotélio e alguns outros fatores. Nos vasos afetados, a capacidade de compensar reversivelmente as flutuações na pressão venosa é significativamente reduzida e eles tornam-se rígidos.
3. Expansão persistente e progressiva da luz das veias afetadas. Estas mudanças são inicialmente bastante locais; posteriormente, o processo patológico se espalha não apenas ao longo de um vaso, mas também envolve outros componentes da rede venosa periférica.
4. Alongamento compensatório da veia afetada com formação de curvas patológicas pronunciadas. Formam-se nódulos protuberantes característicos, que dão nome à doença: “varix” é traduzido do latim como “inchaço”.
5. Desenvolvimento de insuficiência valvular. Insuficiência funcional das válvulas no lúmen das veias superficiais afetadas com fluxo sanguíneo reverso (refluxo vertical). Inicialmente, é de natureza relativa e se manifesta apenas com um aumento perceptível da pressão venosa periférica. Posteriormente, a falha torna-se absoluta - as paredes da válvula não fecham completamente em nenhuma condição. A estase venosa (estagnação do sangue) aparece com a formação de insuficiência venosa.
6. Envolvimento de veias perfurantes no processo. Eles também são chamados de comunicantes ou comissurais. Sua expansão patológica também é acompanhada por insuficiência valvar, o que contribui para o fluxo sanguíneo patológico da rede venosa profunda para a superficial (refluxo horizontal). Aumento da insuficiência venosa.

Todas essas alterações são irreversíveis e persistem mesmo com a eliminação completa dos fatores provocadores e predisponentes, sendo impossível curar as varizes já desenvolvidas por métodos conservadores; só é possível compensar parcialmente os distúrbios por um tempo.

Causas de varizes

As varizes são uma doença polietiológica cujo desenvolvimento é promovido por fatores externos e internos (endógenos). As principais razões para o desenvolvimento de varizes:

• Fator hereditário.
• Baixa mobilidade, posição sentada prolongada.
• Nas mulheres - alterações no estado hormonal durante a gravidez, uso de anticoncepcionais orais e realização de terapia de reposição hormonal.
• Condições acompanhadas de compressão parcial das veias pélvicas: gravidez (especialmente gravidez múltipla ou ocorrendo com polidrâmnio), formações de massa na cavidade abdominal, algumas doenças intestinais. A constipação e as doenças pulmonares crônicas com tosse, levando ao aumento da pressão intra-abdominal, levam à interrupção do fluxo venoso ao nível pélvico.
• Aumento do peso corporal.

Todas as pessoas estão predispostas ao desenvolvimento de varizes. Isso se deve à posição vertical do corpo, devido à qual, sob a influência da gravidade, o sangue tende para as partes distais das extremidades inferiores, e as veias sofrem maior tensão e são mais facilmente deformadas.

Sintomas e manifestações de varizes

Os sintomas de varizes das veias superficiais da coxa e perna incluem:

• Mudanças visíveis nas veias afetadas. As varizes são tortuosas, excessivamente contornadas, escuras, visíveis através da pele e salientes. A pulsação não é característica deles. À medida que a doença progride, aparecem formações nodulares salientes locais nas pernas, que muitas vezes formam conglomerados inteiros e não desaparecem completamente na posição supina. Em pacientes com aumento de peso corporal, as alterações nas veias muitas vezes permanecem praticamente imperceptíveis por muito tempo, mascaradas pelo excesso de gordura subcutânea.
• Inchaço dos pés e pernas após ficar em pé e sentado por muito tempo, à noite, ao permanecer em condições de temperatura ambiente elevada. Esse edema venoso não é acompanhado de cianose das extremidades distais, que pode ser observada na insuficiência cardíaca. Eles diminuem e até desaparecem após o descanso (inclusive o sono noturno), ao manter as pernas em posição elevada, após realizar ginástica especial para ativar a “bomba muscular” da perna. O inchaço é um dos primeiros sinais de insuficiência venosa crônica com varizes.
• Sensação de peso e plenitude nas pernas, mesmo na ausência de inchaço evidente. Tais queixas aparecem em condições que promovem deposição patológica de sangue nas partes distais das extremidades inferiores. O desconforto é mais frequentemente observado à noite e após uma longa permanência na posição vertical com pouca atividade física.
• Sinais de isquemia dos músculos do membro afetado pelas varizes: aumento da fadiga muscular, às vezes cãibras.
• Sensações desagradáveis nas pernas, geralmente intensificadas com o aumento do inchaço devido à reação dos tecidos moles e ramos dos nervos periféricos da perna à compressão por uma quantidade excessiva de fluido intercelular. Outra possível causa de tais parestesias são os distúrbios tróficos dismetabólicos.
• Distúrbios tróficos visíveis da pele e tecidos moles subjacentes. Podem ser dermatite seca ou eczematosa, hiperpigmentação, lipodermatosclerose (espessamento, endurecimento da derme e tecidos), úlceras.

Os sintomas das veias varicosas das extremidades inferiores aparecem bastante cedo, embora nem todos os pacientes prestem atenção a eles em tempo hábil. A ordem em que novos recursos são adicionados pode ser diferente. Em alguns pacientes, nota-se inicialmente um defeito cosmético na forma de veias claramente alteradas, enquanto em outros a doença se inicia na forma de insuficiência venosa.

Estágios

Os estágios das varizes são determinados de acordo com a classificação CEAP:

• C0 – sem sinais de patologia;
• C1 – presença de varizes reticulares ou telangiectasias;
• C2 - varizes;
• C2r - varizes recorrentes;
• C3 - inchaço do membro;
• C4a - alterações tróficas: hiperpigmentação ou eczema venoso;
• C4b - alterações tróficas na forma de lipodermatosclerose ou atrofia branca da pele;
• C4c - corona venosa do pé;
• C5 – úlcera trófica prolongada;
• C6 - úlcera trófica aberta.
• C6r – úlcera trófica aberta recorrente.

A classificação CEAP foi criada em 1994 e hoje é internacional e geralmente aceita. Usado por flebologistas ao fazer um diagnóstico.

Por exemplo, na classe C1, apenas um defeito cosmético é observado - veias reticulares dilatadas de cerca de 1 mm. de diâmetro, e com C4c não é mais possível não notar graves distúrbios tróficos.

Diagnóstico

Um exame básico para confirmar o diagnóstico de varizes das extremidades inferiores e esclarecer a extensão e a natureza dos distúrbios inclui:

• Exame clínico. O flebologista determina o curso e a condição das veias superficiais visíveis, alterações na pele e tecidos moles e a presença de edema. Testes funcionais são realizados para avaliar o refluxo vertical e identificar o nível aproximado do refluxo horizontal. O exame do paciente visa esclarecer os fatores predisponentes e provocadores, a duração e as características do desenvolvimento da doença.
• Exame de ultrassom. No caso de varizes, o mais informativo não é um ultrassom convencional, mas uma avaliação do fluxo sanguíneo por meio do ultrassom Doppler Doppler (USD). O estudo mostra a velocidade da circulação sanguínea, a presença de refluxo venoso-venoso patológico e a permeabilidade vascular prejudicada. Esta informação é necessária para que o médico selecione o regime de tratamento necessário.
• Hemostasiograma (exames de sangue para uma avaliação abrangente do sistema de coagulação).

Segundo as indicações, é realizada tomografia computadorizada multislice (MS CT) - um estudo de alta tecnologia em alguns casos torna-se a principal técnica para determinar o quadro de lesão do sistema venoso.

Na medicina moderna, outras técnicas de diagnóstico também são utilizadas - pletismografia, fluxometria laser Doppler. Eles não estão disponíveis para uma ampla gama de pacientes; os resultados obtidos geralmente não são críticos na determinação das táticas de tratamento. Normalmente é suficiente um exame básico que, se necessário, é complementado por consultas com especialistas especializados (endocrinologista, hematologista, cardiologista e outros). Anteriormente, vários estágios de varizes nas pernas eram distinguidos. Atualmente, para fazer o diagnóstico, os flebologistas utilizam a classificação CEAP das doenças venosas crônicas, que inclui características do caso de acordo com características clínicas, etiológicas, anatômicas e fisiopatológicas.

O perigo das veias varicosas

Muitas pessoas acreditam que as veias varicosas das extremidades inferiores são principalmente um problema cosmético. Na verdade, muitas vezes é a falta de atratividade externa das pernas com vasos azul-violeta salientes ou vasinhos nodosos que é o principal motivo de uma visita ao médico.

Veias periféricas patologicamente dilatadas são uma condição que não deve ser subestimada. Pode piorar significativamente o bem-estar do paciente e até levar a complicações potencialmente fatais. E isso se deve principalmente ao desenvolvimento de insuficiência venosa crônica devido a distúrbios hemodinâmicos persistentes e progressivos. Outras consequências desagradáveis também são possíveis.

Consequências das veias varicosas avançadas:

• Deterioração significativa na qualidade de vida do paciente. Desconforto significativo e até mesmo diminuição do desempenho com varizes são causados pela síndrome das pernas pesadas, inchaço, cólicas noturnas, má cicatrização e úlceras recorrentes.
• Alterações nos tecidos moles com diminuição da atratividade externa das pernas, o que é especialmente importante para as mulheres. Além disso, a hiperpigmentação, a lipodermatosclerose e os vestígios de úlceras cicatrizadas geralmente persistem mesmo após a remoção das veias afetadas, especialmente se o tratamento cirúrgico foi realizado no contexto de distúrbios tróficos pronunciados já desenvolvidos.
• Sangramento de nódulos ou veias varicosas rompidas na parte inferior das úlceras tróficas.
• Desenvolvimento de trombose e tromboflebite de veias superficiais. Está repleto não apenas de distúrbios hemodinâmicos locais e inflamação, mas também de tromboembolismo à distância com infartos de vários órgãos e condições agudas de risco de vida.
• A trombose venosa profunda é uma condição ainda mais perigosa em termos de tromboembolismo.

As complicações já desenvolvidas das varizes das veias superficiais da coxa e da perna não afetam apenas negativamente a condição do paciente e o prognóstico da doença. Eles reduzem significativamente a probabilidade de obter um resultado rápido e suficiente, mesmo quando se utilizam métodos de tratamento radicais.

A doença é sempre perigosa?

A doença varicosa das extremidades inferiores com insuficiência valvular das veias safenas não é a única variante possível desta patologia. Existe também uma versão chamada “cosmética” das veias varicosas. De acordo com a classificação das doenças venosas crônicas CEAP é C1, características do formulário:

• Danos a pequenos vasos intradérmicos de até 3 mm de diâmetro. Eles podem ser subepidérmicos ou reticulares.
• Aparecimento de vasinhos, varizes reticulares em forma de malha superficial fina.
• Ausência de refluxo venovenoso patológico vertical ou horizontal. Os pequenos vasos afetados não possuem válvulas e se comunicam apenas com pequenas tributárias das veias safenas por meio de pedículo de alimentação. Eles coletam sangue de setores individuais da derme e o drenam para vasos maiores e mais profundos. O fluxo sanguíneo prejudicado neste nível não contribui para o desenvolvimento de insuficiência venosa crônica.

Este curso da doença não leva ao desenvolvimento de complicações clinicamente significativas. Na verdade, o desconforto dos pacientes se deve a um defeito cosmético. Mas isso não significa que uma pessoa com presença de vasinhos esteja excluída de danos em veias de maior calibre. Nessa situação, não é mais C1 que é diagnosticado, mas C2 e classes subsequentes de acordo com a classificação CEAP.

Tratamento de varizes

O tratamento das varizes não deve começar com o desenvolvimento de complicações, mas na fase de alterações primárias e sinais minimamente expressos de insuficiência venosa. Você pode esperar um início rápido do efeito esperado, regressão completa dos sintomas e baixa probabilidade de recaída. O tratamento de varizes avançadas não será tão eficaz. Às vezes, sua tarefa será apenas reduzir a taxa de progressão da doença, criar condições para a cura de úlceras tróficas e reduzir a gravidade da insuficiência venosa crônica.

Em geral, todos os métodos de tratamento de varizes das extremidades inferiores podem ser divididos em não cirúrgicos (conservadores) e cirúrgicos (radicais). Tradicionalmente, a maioria dos pacientes prefere técnicas suaves, adiando a decisão sobre a cirurgia até que surjam complicações que não possam ser corrigidas. E muitos deles nem sequer consultam o médico, recorrendo à automedicação. A automedicação muitas vezes leva a complicações da patologia.

Tratamento conservador

O regime de tratamento conservador para varizes inclui:

• Terapia medicamentosa sistêmica. Tem como objetivo melhorar as propriedades reológicas do sangue para prevenir a trombose, conseguir um efeito antiinflamatório, aumentar a elasticidade da parede vascular e estimular a regeneração dos tecidos.
• Terapia medicamentosa local (pomadas, cremes, géis). Os agentes externos têm como objetivo melhorar a microcirculação, reduzir o inchaço, aumentar o tônus das veias e curar úlceras tróficas.
• O exercício terapêutico aumenta a eficiência da bomba muscular da perna e, assim, melhora o fluxo de sangue das pernas.
• Uso de meias de compressão. Meias e collants de compressão proporcionam compressão dosada de veias localizadas superficialmente, o que reduz a tendência de depósito de sangue e edema, melhora o bem-estar e reduz a probabilidade de trombose.
• Fisioterapia. São utilizados principalmente na ausência de úlceras tróficas abertas e fora da fase aguda da tromboflebite. São utilizadas pneumocompressão de hardware, darsonvalização, galvanização, terapia UHF, terapia UV, hidroterapia e terapia com ozônio. Os objetivos da fisioterapia incluem melhorar o fluxo venoso e linfático, melhorar a microcirculação, estimular a regeneração e reduzir a gravidade do desconforto.

Os medicamentos não devolverão o fluxo sanguíneo saudável às veias já alteradas; eles permanecerão tortuosos e dilatados. E mesmo um ligeiro aumento no tônus da parede vascular sob a influência da flebotônica não será capaz de corrigir completamente a insuficiência valvar.

Você não deve esperar resultados elevados do tratamento conservador. Reduzirá a dor e o inchaço, reduzirá o risco de trombose e melhorará a cura de distúrbios tróficos. Mas é impossível salvar o paciente das veias varicosas e prevenir a progressão da doença com uma abordagem conservadora.

Tratamento cirúrgico

Um método invasivo (cirúrgico) de tratamento de varizes visa excluir o vaso afetado e seus principais afluentes do fluxo sanguíneo geral (removendo-o ou obliterando-o) e eliminando o refluxo venovenoso horizontal. Não agrava a isquemia tecidual, melhora o trofismo ao reduzir significativamente (ou mesmo eliminar) a estase venosa. Este tratamento não só elimina o defeito cosmético, mas também ajuda a lidar com a insuficiência venosa crônica.

Métodos cirúrgicos clássicos para tratamento de varizes das extremidades inferiores:

• Crossectomia é a intersecção completa de uma grande veia superficial ligada no ponto onde ela flui para a rede venosa profunda.
• Flebectomia – retirada da veia superficial acometida por varizes (safena magna ou parva). É realizada desnudando (puxando, puxando) o vaso por meio de instrumentos por meio de pequenas incisões. Atualmente é combinada com crossectomia e remoção de tributárias.
• Miniflebectomia – remoção de grandes perfurantes e tributárias através de pequenas incisões ou punções.

Durante muito tempo, o principal método de tratamento cirúrgico foi a cirurgia aberta, suas desvantagens:

• Perda significativa de sangue;
• Hemorragias na área cirúrgica, às vezes exigindo cirurgias repetidas para evacuar o sangue.
• Linfostase devido à intersecção de vasos linfáticos.
• Síndrome de dor intensa.
• Incapacidade de longo prazo.

Alternativa moderna à cirurgia

As técnicas endovasculares são consideradas intervenções minimamente invasivas; eles não requerem incisões. Eles não são tão traumáticos e não são inferiores em eficácia às operações clássicas. Complicações e recaídas após elas são menos comuns do que após as operações.

Métodos minimamente invasivos:

• Obliteração a laser
• Escleroterapia/Crioescleroterapia
• Obliteração de radiofrequência.

Com métodos minimamente invasivos, a veia afetada pelas varizes não é removida, como nas operações clássicas. Sua parede é exposta por dentro com energia de laser ou radiofrequência e, durante a escleroterapia, com medicamento esclerosante. Isso provoca a “aderência” do vaso e sua subsequente fibrose e substituição por tecido conjuntivo. Este fechamento do lúmen do vaso é denominado obliteração. E com o RFM das estrelas, elas na verdade evaporam sob a influência das ondas de radiofrequência.